Цель занятия: 1
Учебные материалы


Цель занятия: 1



Карта сайтаlaspigadoro.com

Тема №17 Особенности термических поражений в современной войне и их лечение на этапах эвакуации

.

^ Цель занятия

: 1. Ознакомить студентов с термическими и радиационными поражениями на этапах медицинской эвакуации с демонстрацией больных. 2. Научить студентов первичной хирургической обработке ожоговой раны.
^ Учебные вопросы. Классификация термических ожогов Определение глубины поражения Степени ожога и определение площади поражения Ожоговая болезнь и ее периоды
Лечение больных с термическим поражением на этапах медицинской эвакуации Механизм радиационных ожогов Периоды течения лучевых ожогов Степени лучевых ожогов Лечение лучевых ожогов
Материальное обеспечение.
1. Больные с термическими поражениями
2. Истории болезни
3. Таблицы
4. Слайды
5. «Протон»
6. Набор инструментов для ножной пластинки
Метод (вид занятия)- практическое занятие.
Время-6 часа. Место проведения: учебная комната, перевязочные, операционные
Методика проведения занятия.
Вводное слово. Преподаватель кратко знакомит студентов с особенностями термических поражений в современной войне,с принципами оказания первой врачебной помощи на этапах медицинской эвакуации. При этом обращается внимание студентов на характер термических поражений при применении ядерного оружия (Нагасаки и Хиросима).
Преподаватель кратко останавливается на классификации ожогов, определении глубины и площади поражения. Ожоги принято классифицировать по характеру травмирующего агента, по патологоанатомическим изменениям, вызываемым ожогом в толще кожи и по хирургическим особенностям поражения.
По виду травмирующего агента различают ожоги термические , электрические ,лучевые ,и комбинированные.
Существует множество классификаций ожогов, характеризующих патологоанатомические изменения при них. Все они построены по принципу определения глубины повреждения кожи.
Глубина поражения тканей при ожогах прямо пропорциональна температуре агента и длительности его воздействия на ткани.
На 27 Всесоюзном съезде хирургов была принята следующая классификация ожогов по глубине поражения:
I — степень - гиперемия и отек кожи;
II - степень - образование пузырей; Ш.А.степень - некроз поверхностных слоев кожи (без росткового
слоя), Ш.Б.степень - некроз всех слоев кожи;
IV.- степень - некроз не только всей толщи кожи, но и глубже лежащих тканей.
Дается краткая характеристика всех степеней и дифференциальная диагностика. Отмечается различие между поверхностными и глубокими ожогами.
Установление диагноза ожога, как правило , не представляет трудностей. Сложнее обстоит дело с определением его степени. Нередко истинная глубина поражения устанавливается лишь после отторжения омертвевших тканей, т. е. По прошествии длительного промежутка времени.
При обследовании обожженных важно установить не только степень ожога, но и определить площадь пораженной поверхности . Для измерения площади поражения при ожогах поверхности предложено несколько способов. Наиболее известны из них :
1. Схема Уоллеса. Предложена в 1951г. и в настоящее время широко известна под названием «правила девятки».
2. Схема Постникова (1957)
3. Схема Вилявина.
4. Принцип «ладони».
После определения степени ожога и подсчета поверхности поражения устанавливается диагноз ,в котором обязательно указывается :
а) вид ожога (термический,химический )
б) степень ожога,
в) процент пораженности поверхности
г) локализация ожога.
Ожоги и ожоговая болезнь -это ни одно и тоже .Ожоговая болезнь -это заболевание всего организма, вследствие термического ожога,при котором патологический процесс развивается по типу сложной цепной реакции. Патогенез ожоговой болезни сложен и недостаточно изучен .Последним обстоятельством и объясняется многообразие имеющихся в настоящее время классификаций ожоговой болезни.
В нашей стране повсеместно принята единая классификация ожоговой болезни, согласно которой различают следующие периоды её течения:
1 ожоговый шок
2 острая ожоговая токсемия
3 ожоговая септикотоксемия
4 период выздоровления
Разбор больных с термическими поражениями в отделении термического поражения и демонстрация операции. Медицинская помощь на этапах медицинской эвакуации при термических поражениях.
1 В очаге поражения- первая помощь, самопомощь и взаимопомощытушение горящей одежды, наложение асептических повязок, введение обезболивающих средств из средств шприц- тюбика, иммобилизация, срочная транспортировка.
2 На МП-первая доврачебная помощь: мероприятия теже,что и на первом этапе, дополнение(не снятие и не замена) асептических повязок, улучшение иммобилизации, введение при показаниях сердечно- сосудистых средств.
3 На МП- первая доврачебная помощь: контроль и коррекция проведенных ранее мероприятий, устранение их дефектов, новокаиновые блокады, вливание полиглюкина, введение антибиотиков.
4 В МедСБ-квалифицированная медицинская помощь: тщательная сортировка пострадавших на две группы- а) нуждающиеся в интенсивном лечении на данном этапе, б) не нуждающиеся в немедленном квалифицированном лечении.
В госпитальной базе фронта, специализированном госпитале проводится полный комплекс лечебных мероприятий.
^ Радиационные ожоги.
Лучевые ожоги могут возникнуть в боевой обстановке преимущественно в результате облучения кожи или слизистых оболочек бета-частицами,которые не способны проникать в ткани на значительную глубину. В течение лучевых поражений кожи принято различать схематически 4 периода:
I период- Ранняя реакция на облучение. Длится до 2 суток. По-
явление первичной эритемы.
II период -Скрытый период. Длится до 3 недель.
III период -Период острого воспаления. Возникает вторичная
эритема, пузыри. Позднее на месте вскрывшихся пузырей образуются болезненные кровоточащие эрозии. Длится от 2-3 недель до нескольких месяцев.
IV период-Восстановительный период. Характеризуется постепенным исчезновением эритемы, рассасыванием отёка, залечиванием эрозий и язв. В зависимости от тяжести течения различают 4 степени поражения кожи.
Ожоги I степени характеризуются незначительной эритемой и временной эпиляцией при слабо выраженной ранней реакции. Длится более 2 недель. Период восстановления продолжается несколько месяцев.
Ожоги II степени характеризуются скоропреходящей ранней реакцией со скрытым периодом менее 2-х недель. Период восстановления продолжается несколько месяцев.
Ожоги III степени характеризуются коротким скрытым периодом и быстрым развитием третьего периода. Период восстановления затягивается надолго.
Важнейшим профилактическим средством является возможно ранняя санитарная обработка лиц, подвергшихся воздействию радиоактивных веществ. Местно применяют различные мазевые повязки. Показаны повторные переливания крови в дробных дозах, введение антибиотиков. Витаминов и анальгетиков по показаниям.
^ Контрольные вопросы.
1 Степени ожога
2 Определение глубины ожога
3 Определение площади ожога
4 Периоды ожоговой болезни
5 Этапное лечение ожоговой болезни
6 Периоды течения радиационных ожогов
7 Этапное лечение радиационных ожогов.

^ Тема№18. Раневая инфекция, её профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации.


Материальное обеспечение.
1 Больные или истории болезни
2 Противостолбнячная сыворотка и анатоксин, противогангренозная сыворотка.
Производится краткий разбор клинических проявлений инфекциоонных осложнений. Затем теоритические знания закрепляются на практике.
Разбор больных. Производится последовательный разбор больных с гнойной раной, анаэробной(при наличии больных) и столбняка.
Если к моменту прохождения темы нет больных, то производится подробный разбор историй болезней больных, перенесших подобную инфекцию. Оценивается общее состояние больных(вид, пульс, давление, дыхание). Обращается внимание на местные и общие признаки различных видов раневой инфекции. При этом и подчёркивается, что первым признаком развития гнойной инфекции в ране выражаются в повышении температуры тела, учащении пульса, появлении озноба. Местным субъективным симптомом является усиление болей в ране, которые иногда носят пульсирующий характер. При осмотре раны определяется покраснение её краёв, отёчность в окружности раны и болезненность при ощупывании. В ране появляются фиброзно-гнойные налёты.
Преподаватель отмечает, что основной метод лечения гнойных осложнений- хирургический в сочетании с введением антибиотиков. Применение различных антисептических средств имеет существенное, но вспомогательное значение. К основным элементам общего лечения относятся:
- обеспечение раненому благоприятных гигиенических уело вий, покоя, ухода
- полноценное и богатое витаминами питание
- введение антибиотиков
- переливание крови, применение жидкостей.
При разборе больного с анаэробной инфекцией преподаватель отмечает значение различных факторов в развитии анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях. Обширные размозжения и некроз тканей в зоне непосредственного соприкосновения их с ранящим снарядом, понижение жизнеспособности ткани и очаги некроза в зоне, прилегающей к раневому каналу, нарушение кровоснабжения, иннервации повреждённых тканей, травматический отёк, возникающий при каждом ранении, создаёт благоприятные условия для анаэробных микробов, которые заносятся в рану. При анаэробной инфекции в ране всегда находятся несколько микробов. Основными возбудителями её считаются анаэробные, спорообразующие микробы из класса клостридий- кл. перфрингенс, кл. septicum ,cl gintojiticum . Эти микробы в ране, осложнённой анаэробной инфекцией, находятся в сочетании друг с другом и в комбинации с гноеродными или гнилостными микробами.
Состав микробной ассоциации определяет клиническую картину анаэробной инфекции. Анаэробной инфекциия в огнестрельной ране возникает преимущественно в первые пять дней, а иногда через несколько часов после ранения. В таких случаях она протекает тяжело и сопровождается быстрым развитием общих и местных симптомов(молниеносная форма).Реже анаэробная инфекция возникает в более поздние сроки(через 2-3 месяца) после ранения, причём ,почти ,как правило, после оперативных вмешательств или смены гипсовых повязок.
При внимательном обследовании раненого, ранние признаки анаэробной инфекции удаётся установить во время первичнного осмотра в приёмном отделении. О наличии анаэробной инфекции можно судить по общему состоянию больного, характеризующемуся беспокойством, иногда небольшим возбуждением. Далее кратко характеризуются основные клинические признаки анаэробной инфекции, подчёркивая и выявляя такие симптомы, как, симптом бритвы, "хруста сухого снега." При изучении рентгенограмм выявляют изображение, напоминающее "пчелинные соты" и "ёлочки" Необходимо отметить, что при малейшем подозрении на анаэробную инфекцию нужно немедленно снять повязку(в том числе и гипсовую) и осмотреть область ранения. Наиболее эффективным средством профилактики анаэробной инфекции является ранняя хирургическая обработка раны. Проводятся различные виды оперативных вмешательств.
Касаясь вопроса гнилостной инфекции необходимо отметить, что в огнестрельной ране обычно встречается ряд гнилостных микроорганизмов sporogenes ,pitrificum ,streptococum ,facalis и др. При гнилостной инфекции в клиническом смысле принято понимать выраженный гнилостный распад мёртвых тканей раны, возникающий в результате развития гнилостных определённых микроорганизмов.
Гнилостная инфекция развивается чаще всего при наличии более или менее обширных очагов тканевого распада. Она очень редко возникает самостоятельно, а обычно наслаивается на гноеродную или анаэробную инфекцию как в разгар болезни, так и в более поздние периоды.
Специфических мероприятий по профилактике гнилостной инфекции ран пока не существует. Все меры, направленные на предупреждение развития гнойной и анаэробной инфекции, являются профилактическими по отношению к гнилостной инфекции. В частности, важное значение имеют своевременные иссечения массивных очагов некротических тканей, меры повышающие общую сопротивляемость организма, а также гнилостная инфекция быстро прогрессируют, приходится часто решаться на ампутацию. Последняя особенно уместна в тех случаях, когда гнилостная инфекция сочетается с анаэробной инфекцией или сепсисом, а также при комбинированных поражениях. Показания к ампутации следует ставить своевременно, так как промедление делает эту операцию бесполезной.
Останавливаясь на вопросах диагностики и лечения столбняка необходимо отметить, новые методы лечения столбняка с применением современных противосудорожных средств, искусственной вентиляции лёгких и др. приёмов реанимации привели к снижению летальности при столбняке, однако несмотря, на прогресс, летальность от этого заболевания даже в лучших специализированных учреждениях мира ещё высока-45%.
Столбнячный возбудитель - подвижная, грамположительная палочка кл. тетани, образующая споры.
Клиническое течение столбняка по своей тяжести делится на 4 степени. Даётся краткая характеристика каждой степени.
В системе лечения столбняка важное значение имеет сывороточное лечение. Этапное лечение раненых с инфекционным осложнением.
^ Контрольные вопросы:
1 Классификация раневой инфекции
2 Местное и общее проявление гнойной инфекции
3 Возбудители анаэробной инфекции
4 Факторы, способствующие возникновению анаэробной инфекции
5 Ранняя диагностика и этапное лечение болных анаэробной инфекцией
6 Клиническое течение гнилостной инфекции
7 Столбняк- клиника и своевременные принципы лечения
8 Профилактика столбняка и анаэробной инфекции.

^ Тема №19. Больные с повреждениями головы, позвоночника и периферических нервных стволов и их лечение на этапах эвакуации.


Закрытые травмы черепа и головного мозга делятся на 5 групп (Карчикян СИ.):
1. Сотрясение (лёгкое и тяжёлое)
2. Ушиб (очаговые симптомы)
3. Сдавление мозга
4. Оглушённое состояние
5. Переломы черепа.
Даётся краткая характеристика клинических проявлений перечисленных групп. В палате у больных с повреждением черепа и головного мозга студенты с участием преподавателя проводят обследование. Собирается анамнез, выясняется или уточняется механизм повреждения. Если с больным не удаётся вступить в контакт, то сведения о травме черпают из истории болезни. При опросе выясняется ретроградная амнезия- утрата памяти на события, непосредственно связанные с несчастным случаем и предшествующие ему. Проводится осмотр больного , выявляются характерные симптомы повреждения костей черепа:
1. Истечение наружу из уха ,носа и рта крови,цереброспинальной жидкости и в особо тяжёлых случаях -мозгового детрита.
2. Образование нарастающих плотных кровоподтёков, гематом под покровом черепа, в районе орбит и век, подвисочной ямки и височной впадины, позади уха и сосцевидного отростка.
3. Проводится обследование состояния черепномозговых нервов, выявляются их параличи и парезы(чаще всего лицевого, слухового, обонятельного , реже зрительных, блуждающих и др., в место прохождения их в костях черепа, отверстиях и каналах черепа).
Рассматриваются рентгенограммы обследуемых больных, уточняется характер костных повреждений. При этом целесообразно показывать не только рентгенограммы обследуемых больных, но и заранее подобранные снимки из архива с типичными повреждениями костей черепа и огнестрельными ранениями.
При наличии показаний со студентами производится люмбальная пункция. Жидкость отправляется в лабораторию для определения клеточного состава количества белка и т. д. При показаниях в спинномозговой канал вводится кислород.
На основании собранного анамнеза, проведенного исследования изучения рентгенограмм и анализа лабораторных исследований устанавливается диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания, оценивается тяжесть состояния больного и назначается лечение.
В операционной студентам демонстрируется операция- хирургическая обработка раны черепа или трепанация черепа при явлениях нарастающего сдавления головного мозга.
На примерах осмотренных и обследованных больных разбираются вопросы этапного лечения раненных с повреждением черепа и мозга.
1. Первая помощь-наложение защитной повязки на рану.
2. Врачебная помощь-противошоковые мероприятия, транспортная иммобилизация, профилактика асфиксии.
3. Квалифицированная хирургическая помощь- операция по жизненным показаниям (нарастающая компрессия головного мозга).
4. Специализированная помощь. Организация СХППГ для раненных в голову.
5. Рассматривается особенность лечения больных в послеоперационном периоде:
A) дегидротационная терапия
Б) профилактика инфекционных осложнений и их лечение
B) сроки госпитализации раненных в череп Г) особенности эвакуации.
^ Повреждение огнестрельное ранение позвоночника и спинного
мозга. Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга во время ВОВ составляли от 0,5% до 2% всех ранений . По виду ранящего снаряда они были пулевыми и осколочными , по характеру раневого канала-сквозными, слепыми, касательными, проникающими, непроникающими, паравертебральными.
Периоды клинического течения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга:
Первый-начальный период (острый)
Второй-ранний период
Третий-промежуточный период
Четвёртый-поздний период. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга: А) повреждение позвоночника без повреждения спинного мозга
Б) травма позвоночника с повреждением спинного мозга: Сотрясение,ушиб, сдавление спинного мозга(гематома) и кровоизлияние в спинной мозг-гематомиелия.
Даётся краткая характеристика клинических проявлений перечисленных групп повреждений позвоночника и спинного мозга
В палате у больных с повреждением спинного мозга и позвоночника студенты проводят обследование больных и обсуждение выявленных симптомов проводятся с соблюдением правил диентологии.
Собирается анамнез:выясняется или уточняется механизм повреждения. Если больной в контакт не вступает, то сведения о травме черпаются из истории болезни, скорой помощи и т. п.
Производится осмотр больного и выявляются характерные симптомы повреждения :
1.Деформация позвоночника (горб)
2.Направления раневого канала ( при огнестрельных ранах). З.Боль при нагрузке на позвоночник или локальная болезненность в области перелома.
4.Невралогические выпадения- паралич, анестезия, выпадения различных видов чувствительности. 5.расстройства функции тазовых органов
б.трофические расстройства(пролежни и т. д.)
Проявления симптомов осложнений повреждения спинного мозга:
1 менингит, миелит,эпидуральные процессы.
2флегмона, остеомиелит
3 восходящая инфекция мочевыводящих путей(гнойно-некротический цистопиелонефрит)
4 пролежни
Рассматриваются рентгенограммы больных, на которых выявляется характер повреждения позвоночника. Демонстрируются рентгенограммы из архива с поражениями позвоночника при огнестрельных ранениях и закрытых травмах.
В операционной студентам показывается (при отсутствии соответствующих больных содержание операции разбирается по схемам) Ламинэктомия. Определяются показания к этой операции(симптомы нарушения проводимости спинного мозга в результате сдавления гематомой, костными отломками или инородными телами). Демонстрируется нейрохирургический набор инструментов,предназначенный для производства этой операции. Высокое сечение мочевого пузыря. Показания к операции . место производства СХППГ для раненых в голову и позвоночник.
Методика оперативного вмешательства : положение больного на операционном столе, обработка операционного поля, обезболивание, оперативный доступ, вскрытие дна мочевого пузыря, фиксация дренажной трубки в стенке мочевого пузыря, фиксация стенки пузыря к тканям передней брюшной стенки,ушивание раны и систем для отведения мочи.
На примерах, больных показанных в процессе занятия и оперативного вмешательства, продемонстрированного в операционной, рассматриваются вопросы этапного лечения пострадавших с открытыми огнестрельными и закрытыми повреждениями позвоночника и спинного мозга:
1. Первая помощь-повязка, противошоковые мероприятия особенности выноса из очага
2. Врачебная помощь-иммобилизация, обезболивание, транспортировка, опорожнение мочевого пузыря
3. Квалифицированная хирургическая помощь-показания к оперативному вмешательству, места производства операции, послеоперационное ведение больного.
4. Специализированная помощь для раненых в позвоночник-особенности создания СХППГ для раненных в голову и позвоночник, состав группы отряда специализированной медицинской помощи, участвующих в создании госпиталя и принцип его работы.
Рассматриваются особенности лечения раненных в
послеоперационном периоде- профилактика пролежней и развития цистопиелонефрита.
^ Классификация повреждения нервных стволов.
Различают перерыв или даже ушиб нервного ствола ведёт к вялому параличу иннервируемых мышц, нарушению чувствительности (иногда к гиперестезии, каузальгии),трофики, секреции вазомотором иннервируемой области, к исчезновению соответствующих мышечных и сухожильных рефлексов.
Клиника повреждения нервных стволов рассматривается в зависимости от имеющихся в клинике больных.
1. Ранение локтевого нерва: невозможность ульнарной флексации кисти, разведения пальцев, гиперэстизия основных фаланг при сгибании средних и концевых (когтеобразное положение).
2. Ранение плечевого сплетения:
A) верхний корешковый синдром (с-6 и с- 5) : паралич дельтовидной, двуглавой, плечевой и луче- плечевой мышц с незначительным расстройством чувствительности.
Б) средний радикулярный синдром (с-7): паралич мышц, иннервируемых лучевым нервом (мышцы разгибатели предплечья и пальцев), исключая лучеплечевые мышцы. Чувствительность понижена в тыле кисти и части предплечья
B) нижний корешковый синдром (с-8 и д-1): паралич Климпке-анестезия ульнарного края кисти, паралич мелких мышц кисти, невозможность сжимания кисти вследствие паралича сгибателей пальцев.
Иногда может наблюдаться симптом Хорнера.
5. ранение большеберцового нерва(невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев) и ранение малоберцового нерва (невозможность тыльного сгибания стопы и её отведения)
6. ранение седалищного нерва: при полном перерыве отсутствуют движения в стопе пальцах. При частичном повреждении наблюдается клиника повреждения большеберцового или малоберцового нерва.
^ Принципы лечения повреждения нервных стволов
Нерв не заживает первичным натяжением даже при немедленном его сшивании. Регенерация нерва идёт за счёт врастания осевого циллиндров в швановскую оболочку периферического отдела. При расхождении концов повреждённого нерва на проксимальном конце происходит разрастание фибрилл с образованием невромы, спаянной с окружающей тканью или впаянной в рубец. Неврома может образоваться и внутри нерва при частичном повреждении. Для предотвращения данного осложнения и восстановления функции повреждённого нерва следует шов ( накладывается при первичной хирургической обработке раны т. е. Сразу же после повреждения), вторичный шов (через 3-6 недель после ранения,если признаков восстановления функции нет) и поздний шов(через 1,5- 2 месяца после повреждения). Сшивают повреждения.
Сшивают повреждённый нерв конец в конец за перинерий, при этом нужно избежать перекрута ствола. После сшивания нерва накладывается иммобилизация для обеспечения покоя.
При наличии больных студентам демонстрируется методика сшивания повреждённого нерва в операционной.
Сшивание нервных стволов осуществляется в МедСБ (при первичной хирургической обработке раны) или же в СХППГ.
Контрольные вопросы.
1. Классификация ранений черепа и головного мозга 2. Периоды лечения огнестрельных ран черепа и головного мозга
3. Техника хирургических обработок проникающих ранений черепа
4. Осложнения огнестрельных ранений черепа
5. Классификация З.Т.М.
6. Показания к оперативному лечению при закрытой травме черепа.
7. Классификация огнестрельных ран позвоночника
8. Периоды клинического течения ранений позвоночника.
9. Диагностика сдавлений мозга
10.Принципы лечения повреждений нервных стволов


edu 2018 год. Все права принадлежат их авторам! Главная